附件1
外商投资企业设立备案申报表
备案编号：
一、外商投资企业基本信息
企业名称
（中文）
（英文）
注册地址
省 市 区
统计部门
（勾选统计部门）
是否位于自贸试验区内
□是 （勾选片区）
□否
是否位于经济技术开发区内
□是（勾选经开区）
统一社会信用代码
□已领取营业执照：
□未领取营业执照，待补充
企业类型
□合资
□合作
□独资
□股份制：□上市 □非上市（□公众公司 □其他）
成立方式
新设：
□普通新设
□合并新设
□分立新设
非外商投资企业转变为外商投资企业：
□并购设立
□吸收合并
□外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业
□境外公开发行证券（发行H股、N股、S股等）
经营期限
（* * *年或长期）
投资行业
（从行业代码中勾选），其中主营行业为 （勾选） 。
业务类型
□高新技术企业
□研发中心（□独立法人研发中心 □非独立法人研发中心）
□功能性机构（□地区总部 □采购中心□财务管理中心 □结算中心 □销售中心□分拨中心□其他： ）
□投资性公司 □创业投资企业 □创业投资管理企业□股权投资企业 □股权投资管理企业 □金融资产管理公司
□境内居民返程投资 □投资性公司投资 □创业投资企业投资 □股权投资企业投资
□类金融企业（□融资租赁企业 □商业保理企业 □小额贷款公司 □其他）
□不涉及以上各类型
□投资者为内地与香港、澳门《<关于建立更紧密经贸关系的安排>投资协议》规定的香港/澳门投资者
经营范围
□经营范围不涉及规定实施的准入特别管理措施
□经营范围涉及规定实施的准入特别管理措施，但属于内地与香港、澳门《<关于建立更紧密经贸关系的安排>投资协议》对香港、澳门开放的领域（于符合上述协议规定条件的香港、澳门投资者设立港、澳投资企业及与内地投资者设立合资、合作企业的情形）
是否属于规定的进口设备减免税范围
□是：项目性质及适用产业政策条目：
□鼓励外商投资的产业（勾选条目）
□中西部地区外商投资优势产业 （勾选条目）
项目内容：
项目投资总额 （万美元）
项目执行年限： 年 项目用汇额度： （万美元）
□否
计价币种
（勾选币种）
总股本
股份总额： 万股
每股票面金额： 元原币
投资总额
万元原币
注册资本
企业组织机构（可按实际数量下拉）
高权力机构：
董事
姓名：
国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区））
□护照号： □身份证号：
□外国人居留身份证号：
□香港/澳门性居民身份证号码：
□香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码：
□台胞证号码：
产生方式：
□选举 □委派，委派方： （勾选投资者）
监事
□护照号: □身份证号:
□外国人居留身份证号：
□选举 □委派，委派方： （勾选投资者）
总经理
姓名：
□护照号: □身份证号:
联系电话：
法定代表人
姓名：
国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区））
□护照号： □身份证号：
□外国人居留身份证号：
职务：
联系电话：
外商投资企业终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）
姓名/名称
（中文）
（英文）
国籍（或地区）/注册地
（勾选国籍（或地区））
证照号码
证件类型：（勾选证件类型）
号码：
类别
从以下类型中勾选：
□境外上市公司
□境外自然人
□外国政府机构（含政府基金）
□国际组织
□境内上市公司
□境内自然人
□国有/集体企业
□其他：
实际控制方式
从以下方式中勾选：
□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益
□单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响
□对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明）
履行公告程序有关情况的说明
（合并、分立的情形，其他情形无需填写）
企业联系人及联系方式
姓名：
证件类型：（勾选）号码：
手机：
固定电话：
传真：
电子邮件：
联系地址：
二、外商投资企业投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报）
姓名/名称
股份类型：（勾选股份类型）
上市地：（勾选上市地）
（中文）
（英文）
国籍（或地区）或地址/注册地或注册地址
国籍（或地区）或地址：（勾选国籍或地区）
注册地或注册地址：
内地与香港、澳门《<关于建立更紧密经贸关系的安排>投资协议》规定的香港/澳门投资者证明文件
□已取得香港/澳门投资者证明
证书编号： 有效期至：
□投资者为香港/澳门性居民
身份证号码： 有效期至：
港澳居民来往内地通行证（回乡证）号码： 有效期至：
或香港/澳门特别行政区护照号码： 有效期至：
证照号码
证件类型： （勾选证件类型） 号码：
认缴出资额
持股数量： 万股
出资金额： 万元原币
权益比例： %
合作条件：（合作企业投资者可以文字形式填写合作条件）
出资方式
□现金： 万元原币 □实物： 万元原币
□无形资产： 万元原币□土地使用权： 万元原币
□股权： 万元原币 □其他： 万元原币
出资期限
年 月 日前
资金来源地
（勾选资金来源地）
投资者类型
境外投资者（从以下选项勾选）：
□境外投资者（不属于以下投资类企业）
□境内设立的外商投资的投资性公司
□境内设立的外商投资的创业投资企业
境内投资者（从以下选项中勾选）：
□境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况
□不存在前述情况
投资者终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）
（勾选国籍（地区））
证件类型：（勾选证件类型） 号码：
□其他：
三、并购设立外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；于外国投资者并购境内企业的情形，其他情形无需填写）
以并购方式成为股东
□是 □否
被并购方
（如同一投资者购买企业多个股东股份，可填写多个被并购方）
不存在关联并购
□本交易不涉及关联并购
特殊行业并购
本交易是否涉及拥有中华的境内企业：
□是 □否
涉及国有资产情况
本交易涉及国有资产转让：
□是 □否
被并购股权情况
被并购方认缴出资额： 万元原币 被并购方实际出资额： 万元原币
并购支付对价
万元原币
并购支付方式
□现金： 万元原币 □实物： 万元原币
□无形资产： 万元原币 □土地使用权： 万元原币
□股权： 万元原币
□境外上市公司股权： 万元原币
□境内公司股权： 万元原币
□其他： 万元原币
并购方出资股权评估值
万元原币
被并购股权/资产价值评估情况
股权/资产评估值： 万元原币 （如并购支付对价低于评估值90%需作出说明）
财务审计报告编号：
核准/备案机构（涉及国有资产）：
被并购企业所投资企业情况
被并购境内企业所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：
□是 □否
四、外国投资者战略投资非外商投资上市公司交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；于外国投资者战略投资非外商投资上市公司的情形，其他情形无需填写）
以战略投资方式成为股东
□是 □否
战略投资阶段
□投资者战略投资
□投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资
□本交易不涉及关联并购
属于《备案办法》所称战略投资范围
□本交易属于《备案办法》所称“战略投资”范围
投资者主体性质
□依法设立、经营的外国法人或其他组织
持股比例
战略投资取得上市公司股份比例： %
是否成为控股股东
是否为被投资上市公司控股股东：
□是 □否
投资方式
□定向增发
□协议转让
□要约收购
股份转让方情况说明：
□其他：
特殊行业并购
本交易是否涉及拥有中华的境内企业：
涉及国有资产情况
战略投资受让金额
战略投资交易对价
万元原币
战略投资溢折价
交易对价支付方式
□现金： 万元原币 □实物： 万元原币
出资股权评估值
万元原币
被投资上市公司所投资企业情况
被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：
投资者承诺持股期
月
投资者资产状况
外国投资者自身境外实有资产总额： （万美元）
外国投资者管理的境外实有资产总额： （万美元）
外国投资者母公司境外实有资产总额： （万美元）
外国投资者母公司管理的境外实有资产总额： （万美元）
五、备注
外商投资企业设立备案申报材料
一、在线提交材料
（一）外商投资企业名称预先核准材料或外商投资企业营业执照
（二）外商投资企业的全体投资者（或外商投资股份有限公司的全体发起人）或其授权代表签署的《外商投资企业设立备案申报承诺书》
（三）全体投资者（或外商投资股份有限公司董事会）或外商投资企业指定代表或者共同委托代理人的证明，包括授权委托书及被委托人的身份证明
（四）外商投资企业投资者委托他人签署相关文件的证明，包括授权委托书及被委托人的身份证明（未委托他人签署相关文件的，无需提供）
（五）投资者的主体资格证明或自然人身份证明
（六）法定代表人的自然人身份证明
（七）外商投资企业终实际控制人股权架构图
（八）获得符合规定的境外公司股权的境内企业的《企业境外投资证书》（涉及外国投资者以境外公司股权作为支付手段的，需提供）
前述文件原件为外文的，应同时上传提交中文翻译件，外商投资企业或其投资者应确保中文翻译件内容与外文原件内容保持一致。
二、承诺书
外商投资企业设立备案申报承诺书
根据中华人民共和国有关法律法规规定，现提交***公司（下称企业）设立备案信息并承诺：
一、已知晓备案申报的各项规定内容。
二、所填报的备案信息完整、真实、准确。
三、所提供的备案书面材料完整、合法、有效。
四、企业所从事经营活动不涉及国家规定实施准入特别管理措施范围。
五、申报内容是各方投资者或企业高权力机构真实意思的表示。
六、遵守中华人民共和国法律、行政法规、规章规定，所从事的投资经营活动不损害中华人民共和国主权、国家安全和社会公共利益。
七、不伪造、变造、出租、出借、转让《外商投资企业设立备案回执》。
以上如有违反，将承担相应法律责任。
承诺人[1]名称：
承诺人/授权代表签字、盖章：
年 月 日
[1]承诺人应包括外商投资企业全体投资者或外商投资股份有限公司的全体发起人。
