医疗器械网络销售类型备案怎么申请

　　医疗器械网络销售备案标注申请表（样表）

　　企业名称

　　□医疗器械生产 □医疗器械批发 □医疗器械零售 □医疗器械批零兼营

　　备案日期

　　社会信用代码 住 所 经营场所或生产场所

　　库房地址 主体业态（可多选）

　　医疗器械生产（经营）

　　许可证或备案凭证编号

　　经营范围 法定代表人 医疗器械网络销售类型 网站名称（自建类必填） 网络客户端应
用程序名

　　（自建类必填） 医疗器械网络交易服务 第三方平台名称 （入驻类必填）

　　联系人

　　联系电话

　　企业负责人

　　□ 自建类 □ 入驻类

　　申请标注原因

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　　本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证 取消
医疗器械网络销售备案后停止从事医疗器械网络销售活动。

　　法定代表人（负责人）签字：

　　单位盖章：

　　年 月 日

　　填表说明：

　　一、本表按照实际内容填写，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代 码
、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地址、医 疗器
械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营） 许可证
、类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。

　　二、 本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、 第二类医疗器械经营备案凭证内
容填写。主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“本厂生产医疗器械”。
三、本表填报内容应使用纸双面打印，不得手写。